В поредицата си Наръчник на (п)объркания пациент адвокат Мария Шаркова напомня, че медицинският персонал трябва да работи в атмосфера, която създава необходимите условия за нормално изпълнение на задълженията му, но това не може да бъде „на гърба“ на пациента.
„Шаркова и партньори“.
Работи като адвокат основно в сферата на медицинското право и проблемите, свързани с управлението и функционирането на лечебните заведения, обществено здраве, анализ и приложение на здравното законодателство, процесуално представителство.
Нейни публикации по различни медицинскоправни теми може да следите и в професионалния ѝ блог mariasharkova.com
България, 2019 г. болница в гр. София, педиатрично отделение: Двегодишната Елена* се лекува от инфекция на бъбреците, придружавана от майка си Ваня. Тъй като трябва да се направят контролни изследвания на Елена, лекар и лаборант влизат в стаята и казват на майката, че трябва да напусне, защото ще взимат кръв на детето. Ваня не желае да остави двегодишната си дъщеря сама в такъв момент, дъщерята стиска мама за ръката и я гледа в очите.
Оказва се, че вътрешни правила задължават родителите да напускат помещението, когато се взима кръв на детето. Това било задължително правило, а ако се направи изключение, щял да стане прецедент и „всеки да иска“.
Ваня моли персонала да остане, следва отказ. Тя е категорична, че няма да остави дъщеря си сама в такъв момент. Те отказват да вземат кръв на детето и да извършат контролните изследвания. На родителят се обяснява, че е длъжен да се подчинява. И че ще се съгласят да извършат изследването в нейно присъствие, но трябва да им посочи разпоредба от закона, която да ѝ дава това право.
Гренобъл, 2018 г. Университетската болница, детско интензивно отделение: На стаж съм в болницата и през следващите 12 часа ще дежуря заедно с една от сестрите в Интензивното детско отделение. Прави ми впечатление, че във всяка стая има поне по един родител, а някъде и двама. До леглото на детето дори има специални кресла за тях, сестрите водят разговори тихо и продължително с всеки родител, който желае.
Намирам се пред една стая, в която е настанено новородено след тежка сърдечна операция – майката и бащата са до него, а сестрата ми казва: „Сега ще попитам майката съгласна ли е да влезете при тях. Тя говори руски, а вие сте българка, нали? Струва ми се, че ще е щастлива да чуе близка до нейния език реч. Ужасно са притеснени.“
Аз обаче повече се интересувам от причините, поради които родители са допуснати в интензивно отделение и никой не върви след тях да ги хока, няма надпис на вратата:
„Информация между 12 и 13 часа!“
„Не звъни!!!!!“
„Тук не е информация!“
Питам как така допускат „цивилни“ в интензивно отделение, дори когато сестрата провежда различни по вид манипулации, а те с учуден вид ми отговарят: „Госпожо, има достатъчно доказателства, че присъствието на родителя ускорява оздравителния процес и успокоява детето, ние дори ги задължаваме през деня да са тук. През нощта, ако желаят, могат да се приберат и наспят. Не разрешаваме чести и дълги посещения само от братчета и сестри на малка възраст, просто има много апарати, а освен това се стремим да пазим тишина“.
Покажете ми правна норма, която ви дава право да сте с детето си!
Признавам си, често пиша и говоря за правата на пациента (а и за тези на лекаря също), но когато Ваня ми се обади за консултация, се затрудних. Дори не ми беше хрумвало, че подобно правило може да бъде въведено някъде, а още по – малко допусках, че законодателят се е досетил да напише изрична разпоредба, уреждаща неща, които са свеждат до елементарна проява на човещина и етика при упражняване на хуманна професия.
Защото Кодексът за професионална етика на лекарите в България, който е приет от съсловната им организация (т.е от самите лекари) гласи следното: Лекарската професия се основава на следните ценности: професионална компетентност и отговорност; честност, човечност, милосърдие; добросъвестност; тактичност в отношенията с пациентите, колегите и обществото; неприязън към самонадеяността и самохвалството; вежливост към пациента и неговите близки; психологичен подход към болния. Лекарят, освен това, действа в интерес на физическото и психическото здраве на пациента.
Правото на родителя да взима участие при лечението на детето си и да не го оставя само при извършване на различни диагностично – лечебни дейности, се извлича от множество нормативни актове, както национални, така и наднационални.
Конвенцията за правата на детето изискват във всички случаи да се спазва и съблюдава най-добрият интерес на детето, особено когато се взимат решения, касаещи неговото здраве, а чл. 8 от Европейската конвенция за правата на човека гарантира правото на неприкосновеност на личния и семейния живот.
Родителите осъществяват постоянна грижа и надзор върху детето си (чл. 125, ал. 1 от Семейния кодекс и чл. 8, ал. 8 от Закона за закрила на детето), като всяка намеса в личния живот следва да бъде пропорционална и обоснована от закона. Така например, ако има данни за насилие над детето, Законът за закрила на детето предвижда определени мерки за закрила, които се осъществяват от органи със съответната компетентност.
Задължаването на родител да напусне помещение, в което се извършват манипулации на невръстно дете, свързани с болка и психическа травма обаче не е пропорционално. Само мога да предполагам какви са целите на подобно ограничение – удобство за персонала, ограничаване на намесата на родителя в този процес или други причини. Те обаче следва да са ясно посочени и аргументирани, за да може да се изследва въпросът за пропорционалността и правната обоснованост на тези намеса.
Така например определени ограничения могат да целят превенция на вътреболнични инфекции или защитата на интересите на други пациенти. Съвсем обяснима би била забрана за присъствие на родител в операционна зала при извършване на операция на детето му, заради завишените изисквания за антисептика в тези помещения.
В конкретния случай взимането на кръв е следвало да се осъществи в болнична стая или манипулационна, като няма данни да са били въведени специални изисквания за превенция и контрол на вътреболничните инфекции (съгласно медицински стандарт по превенция и контрол на ВБИ). Извеждането на майката от болничната стая не е пропорционално, а и винаги би могла да бъде инструктирана да дезинфекцира ръцете си и да ползва предпазно облекло, ако е наложително.
Съгласно чл. 86, т. 12 от Закона за здравето, всеки пациент има право да бъде предотвратена болката и страданието му по време на лечение. Ето защо, ако няма основателна причина, медицинският персонал няма право да утежнява страданието на най- малките си пациенти, като принудително ги лишава от присъствието на родителите им при извършване на конкретни дейности.
Вярно е, че има всякакви ситуации и в някои случаи присъствието на родителя може да постави в риск дадена манипулация. Вярно е също така, че това зависи от конкретния случай и пациент. Ето защо и съгласно чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето, се предвижда при инвазивни процедури родителят да има право да изрази писмено информирано съгласие след като получи достатъчно информация за предстоящите интервенции, рискове и възможности. Въвеждането на вътрешни заповеди с коментираното съдържание отричат този индивидуален подход и въобще изключително важната роля на комуникацията в отношенията лекар – пациент.
Неподчинение и отказ от лечение?
Кодексът за професионална етика на лекарите в България предвижда възможност да се откаже оказването на медицинска помощ в два случая: когато лекарят е убеден, че между него и пациента липсва необходимото доверие или липсват условия за изпълнение на неговите професионални права или задължения, както и когато е застрашен пряко и непосредствено животът му.
Много често лекарите приемат, че когато пациентът поставя под въпрос дадени указания или търси второ мнение или допълнителна информация, това означава липса на доверие.
Упражняването на права, които са предвидени и гарантирани от Закона за здравето не следва да се тълкуват като проява на недоверие към лекаря и не са основание за отказ от лечение. Такова би било налице в случаи, когато пациентът системно не спазва предписанията и с поведението си създава обективни затруднения за провеждане на лечението (например напуска болницата без да е изписан, съзнателно препятства извършването на важни диагностични дейности, демонстрира неспазване на законосъобразни вътрешни правила). Дори и в тези случаи не може да се откаже оказване на спешна медицинска помощ.
Втората възможност за отказ да се окаже медицинска помощ (включително спешна) и при пряка заплаха за живота на лекаря – например когато пациентът проявява агресия към него.
В конкретната ситуация отказът от извършване на изследването е незаконосъобразен поради две причини. Първата беше подробно разгледана горе и касае характеристиката на вътрешното правило, цитирано от лекарите пред Ваня.
Втората причина е, че не може да се откаже лечение на пациент заради поведението на друго лице. Поведението на родителя не може да рефлектира върху правото на детето да получи медицинска помощ. Ако персоналът смята, че родителят поставя детето си в риск чрез своите действия или взима решения, които не са в негов интерес, може да информира органите за закрила на детето, но не и да откаже да предостави медицинска помощ.
Защо има такива правила?
В моята практика като адвокат съм се обучавала и съм посещавала много държави и никога не съм попадала на подобни ограничения. За жалост в България няма носталгия към патерналистичния модел в отношенията лекар - пациент, защото той не е отминал и все още съществува и се прилага в много болници. Все още съществуват и много правила, които се въвеждат изцяло заради удобството на медицинския персонал или здравна администрация, дори да създават затруднения за пациентите и да им причиняват излишно или допълнително страдание.
Работата ми с много болници в страната ме е направила свидетел на трудните условия, в които работят отдадени на професията си лекари, медицински сестри, акушерки и санитари. Никой не отрича тяхното образование, опит, познания и хуманност на професията, която упражняват. Съвсем приемливо и обосновано е изискването пациентите да спазват конкретни правила и да уважават хората, които се грижат за тяхното здраве, агресията е недопустима и двете в посоки.
На една конференция в Стокхолм преди година на тема „Участие на пациента в подобряването на качеството на медицинската помощ“ отношенията лекар – пациент бяха наречени от един лектор „Танго за двама“.
В тези отношения е недопустима демонстрацията на сила и превъзходство (интелектуално или йерархично). Действително персоналът трябва да работи в атмосфера, която създава необходимите условия за нормално изпълнение на задълженията му, но това не може и не следва да бъде „на гърба“ на пациента.
Такъв пример е правилото за извеждане на родителя от стаята на детето при взимане на кръв – за сметка на детето и неговия родител се създават по-комфортни условия за персонала.
Само че нека не забравяме нещо много важно: пациентът не избира да стане такъв, докато да си лекар е призвание.
*Имената на детето и майката са променени.
Още:
