Преди време публикувахме текста на акушерка Илона Нешкова, в който тя ни разказа за процедурата "епизиотомия". Провокирани от него, проведохме и анкета на страницата на Майко Мила във фейсбук, в която в рамките на една седмица гласуваха над 3400 жени. Въпросът беше дали по време на естественото им раждане им е била направена епизиотомия. Резултатите от тази анкета днес коментира отново Илона Нешкова от акушерски кабинет "Зебра".

Беше добро стечение на обстоятелствата това, че преди да започна да пиша анализа на анкетата за епизиотомията, трябваше да презентирам на акушерска конференция в Испания. Каквито и съмнения да съм имала преди това събитие, след няколко дни активно общуване и работа с колеги от цял свят, нямам никакво колебание, че трябва да говоря активно по темата, колкото и да е дразнещо за част от публиката.

Какви са резултатите?

Правим уговорката, че тази анкета няма как да е представителна, тъй като участвалите в нея са специфичен таргет от едва 3400 жени, от които, става ясно в коментарите на самите жени, малка част са раждали извън България. Резултатите показват, че въпреки липсата на уточняващи въпроси в анкетата, мнозинството от гласувалите жени са имали преживяването на раждането на детето си в българска болница, като 65% от тях са получили епизиотомия. Това означава, че от родилите вагинално 3400 жени, около 2210 са имали епизиотомия, а някои може би повече от една. Това са 2210 или повече целенасочени хирургически разрези, които са се наложили в последния етап на раждането, за да бъде извършена профилактика на разкъсването, облекчение на процеса, бързи реанимационни дейности за бебето или без обяснение за индикациите, които я налагат.

65% е огромен процент за тази интервенция, независимо, че подобен тип анкета ни пречи да разберем дали става въпрос за първораждащи или вече раждали жени, дали жената е получила адекватна информация за ползите и рисковете от тази интервенция, дали са й дадени други алтернативи, преди да се съгласи да й се приложи епизиотомия, дали е получила епизиотомия само веднъж или при всичките си раждания и т.н. От нашето малко и без големи претенции проучване обаче разбираме, че твърде често жените научават от личен опит какво е епизиотомия – постфактум, без дискусия с обгрижващите лица и с различна степен на възстановяване след нея. Опитът ми като акушерка може само да потвърди това заключение.

Това, за което не бях достатъчно подготвена обаче, бяха коментарите под анкетата.

„Не ми направиха, а трябваше...”, „Да ме бяха резнали по-рано...”, С второто да, за щастие...”, „О, да, и се радвам, че така стана...”, „Сама си я поисках даже...”, „Според мен, за първо раждане е дори поредно е по-добре да се направи...”, „Радвам се, че я направиха...”, “Не, а трябваше...:” ... Това са кратки цитати от обсъжданията под анкетата. Признавам си, не бях достатъчно подготвена, макар да зная колко често жените у нас не са достатъчно подготвени с информация за предстоящото им раждане. Коментарите на жените разкриват огромната нужда да споделяме с тях заключенията на съвременната медицина – а именно, че епизиотомията не е интервенция, която трябва да се прави по-рано от необходимото, да бъде изискана от самата жена, нито е причина за голямо щастие.

Какъв е проблемът с епизиотомията? 

Дълги години епизиотомията е била част от рутинната грижа за жената по време на раждане. Толкова дълги години, че сега е много трудно и за професионалистите, и за пациентите, да свикнат с идеята, че различен подход може да е дори по-удачен и безопасен. Истината е, че няма никакви научни доказателства рутинното приложение на епизиотомия (а 65% изглежда като доста рутинно приложение) да спестява разкъсвания при жените. Напротив – избягването на рутинната епизоптомия води до 30% по-малко тежки разкъсвания на влагалището и перинеума. И още – рутинната епизиотомия не спестява кръвозагуба, не намалява случаите на новородени с нисък APGAR, нито намалява честотата на инфекциите. С други думи рутинното използване на епизиотомия не води до по-малък травматизъм при майките и бебетата. 

От опита на колегите в страните с по-добри показатели на майчиното здравеопазване от нашите знаем, че лекарите и акушерките се стремят към използването на епизиотомия възможно най-рядко, след като са опитали редица други прийоми, които да спестят на жената интервенцията. Голяма част от тези прийоми са трудни за повсеместно приложение у нас. В България е трудно да се въведе рутинното използване на позиции за раждане, които използват гравитацията, за да се улесни ротацията и раждането на бебето по този начин. Рядко се използват топли компреси или масла за перинеум, които да повишат еластичността на кожата, за да минимизират нуждата от епизиотомия. Рутината на акушерската работа често увлича и надделява над добрите намерения да опитваме нови неща, с които да повишаваме качеството на грижите за раждащите жени в България.

Намаляването на процента на епизиотомиите в страната ще започне едва когато изясним процента на интервенцията. Тоест, все още очакваме единна база с данни за показателите, описващи качеството на родилната грижа у нас, които да отговарят на международните критерии за събиране на точна статистика, отговарят на действителността в цялата страна и могат да бъдат дискутирани както в научни изследвания, така и заедно с жените като регулатор на качеството на предоставената им услуга – раждане в 21 век съобразно най-добрите медицински практики. 

Илона Нешкова – акушерка в акушерски кабинет "Зебра", ни разказва за онова "непоискано добро" – епизиотомията. Тази процедура се смята за стандартна практика по време на естествено раждане на много места у нас. По света, оказва се, не е точно така. Но в България липсва ясна статистика, с която да стане ясно каква е честотата на извършване на процедурата. Затова ни е интересно дали по време на вашето естествено раждане ви е направена епизиотомия. Може да отговорите на страницата на Майко Мила! във фейсбук. А преди това – ето какво казва професионалистът за епизиотомията.

Тези дни бях на акушерско събитие, където гостите – акушерки от Великобритания – бяха поканени да споделят колко често използват/са използвали епизиотомия в практиката си. Ким, акушерка от 16 години, каза, че е правила всичко на всичко 2 епизиотомии и въпреки това не е виждала разкъсвания от 3-та и 4-та степен. След нея Трейси, акушерка от 29 години, сподели, че е правила 9 епизиотомии, а големите разкъсвания, които е виждала, се броят на пръстите на едната ѝ ръка. Накрая се включи Шийна – тяхната колега с най-дълъг и доста различен от тях опит. Шийна е практикувала във времето, когато епизиотомията е била препоръчителна за първораждащите жени и е правена рутинно на всяка пациентка, която ражда първото си дете.

Това е практика, която дълго време е била препоръчителна в родилните домове по цял свят, но с времето редица научни изследвания са доказали, че рутинната епизиотомия не просто с нищо не подобрява резултатите от раждането, но и може да се окаже вредна в дългосрочен план за здравето на жената. 

Какво представлява епизиотомията? 

Епизиотомията е хирургически разрез на перинеума, целящ да разшири входа на влагалището. Прави се с ножица или скалпел по време на контракция, в периода на прорязването на главата на бебето.  За пръв път е препоръчана за рутинна употреба от Джоузеф ДеЛий през 1920 г. на събрание на Дружеството на акушер-гинеколозите в Чикаго, САЩ. Сред описаните от ДеЛий ползи били скъсяването на втори период на раждането (периода с напъните), намаляване на кръвозагубата, предпазване на тазовото дъно, превенция на пролапса на матката и намаляване на краткосрочните и дългосрочните рискове за бебетата.

След така описаните ползи, много лекари останали силно заинтригувани, а епизиотомията бързо станала част от рутината в обгрижването на раждащите жени. Сред предполагаемите ползи били добавени и по-лесното възстановяване на тъканите, сравнено със спонтанните разкъсвания, по-малко болка за жените в периода след раждането и намаляването на броя на големите (3-та и 4-та степен) разкъсвания. За бебето се смятало, че епизиотомията е превенция на асфиксията, травмите на черепа, мозъчните кръвоизливи и изоставането в растежа, както и намаляването на случаите на раменна дистокия.  

В последвалите вече почти 100 години обаче, наблюденията и научните изследвания върху тази практика са доказали, че всички предполагаеми ползи за жените и бебетата са много неясни и несигурни. В днешно време рутинното използване на епизиотомия категорично не се препоръчва и то е заменено с политика на селективна/рестриктивна епизиотомия, като кога да бъде приложена е оставено на преценката на лекаря/акушерката. Последното, разбира се, е много проблематично и честотата на използването на епизиотомия варира в много големи амплитуди както между държавите, така и между отделните болници. В голямо проучване, опиращо се на данните от Euro Peristat от 2010 г., става ясно, че тези разлики са наистина драстични, като най-висок, над 60%, е делът на епизиотомията в Кипър (75%), Португалия (72.9%), Румъния (68.2%) и Полша (67.5%), а най-нисък, под 10%, в Дания (4.9%), Швеция (6.6%) и Исландия (8.4%). 

През 2018 г. Световната здравна организация (СЗО) издаде обновеното си ръководство „Грижи по време на раждане за позитивно преживяване“, в което епизиотомията е обявена за непрепоръчителна и е написано: „Не се препоръчва рутинното или свободното използване на епизиотомия при жени, които са започнали спонтанно вагинално раждане.“ Редица големи професионални организации се придържат към този подход към приложението ѝ. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) в Обединеното кралство в последното си ръководство за грижи по време на раждане пише: “Не прилагайте рутинна епизиотомия по време на спонтанно вагинално раждане.” Американският съюз на акушер-гинеколозите също е категоричен: “Препоръчва се рестриктивно приложение на епизиотомия, вместо рутинно” и окуражават употребата на топли компреси в периода на напъните за намаляване на травмите на перинеума.

Остава да се изяснят ситуациите, при които рестриктивната употреба на епизиотомията е оправдана, което, разбира се, е въпрос на допълнителни изследвания и анализи. Например, на повечето места инструменталното раждане е една от тези ситуации, но все повече лекари се опитват да я избягват дори и при такива условия. 

Къде е България? 

За всеобщо съжаление събирането на данни не е силната ни страна, когато става въпрос за здравеопазване и по-конкретно родилна грижа. Липсата на официална статистика прави коментара ми върху нашата ситуация невъзможен. Въпреки това, на базата на личния ми опит и всекидневното общуване с раждали жени бих могла да предположа, че положението ни клони по-скоро към споменатите по-горе страни от Южна и Източна Европа, отколкото към скандинавските държави.

Спокойно мога да кажа, че честата употреба на епизиотомията, заедно с насаждания у жените ужас от потенциални големи разкъсвания по време на нормално раждане, са сред водещите причини процентът на цезаровото сечение в България да достигне 45% и да продължава да расте.