Чуването на диагнозата рак на гърдата е съпътствано с хиляди въпроси, неясноти, притеснения и страхове. Достоверната информация и начертаването на пътя на пациента в този момент е от жизненоважно значение. Всяка година приблизително 4000 български жени разбират, че ще трябва да се борят със заболяването.
Това, което трябва да знаят всички те, е, че благодарение на шеметното развитие на онкологията в последните десетилетия днес преживяемостта и шансът за пълноценен живот след откриването на рак на гърдата са много по-големи, отколкото в миналото. Всичко това е в резултат на иновациите в прилаганите терапии, новостите в лечението и много по-щадящите хирургични интервенции, включително и съхраняване на гърдите в определени случаи. Не трябва да се подценява и фактът, че ракът на млечната жлеза е добре проучена диагноза, както и терапевтична област, в която се прилагат множество иновативни лечения.
С други думи, ракът е лечим. Но...
Съвременната онкологична грижа предлага голям спектър oт възможности за третиране на рака на гърдата. На самата диагноза отдавна не се гледа като на едно заболяване, а се разделя на различни видове, изискващи и различен комплексен подход. Лечението трябва да бъдат строго прецизирано и съотнесено към отделната жена.
Ключово значение за избора на подходяща терапия имат видът тумор, неговият стадий, големината и броят на туморните образувания, дали има засягане на лимфните възли, каква е туморната биология, налице ли са допълнителни рискови фактори и придружаващи заболявания. Всичко това заляга в решението за терапевтичния алгоритъм, взето от мултидисциплинарен онкологичен борд.
Той е съставен от различни експерти: медицински онколог, хирург, лъчетерапевт, патолог, образен диагностик. Всички те заедно начертават стъпките по пътя на лечението на пациент с рак на гърдата. Изключително важно е например преди взимане на решение за оперативна намеса хирургът да работи тясно с останалите членове от мултидисциплинирния екип и тази стъпка да се предприеме на база на мнението и на останалите членове в онкокомисията. Тя би могла да назначи и допълнителни изследвания, чрез които да се прецизира бъдещата терапия.
В първите етапи от определянето на терапевтичния избор ще се вземе и решение дали е нужно провеждане на изследване, което да прецизира вида рак – т.нар. биомаркерно тестуване. Информацията от него спомага за определянето на тумора и за неговата агресивност, както и за риска от повторната му поява, и е в основата на назначаването на персонализирано лечение.
По преценка на специалистите и според вида рак, неговия стадий и други фактори може да се приложи химиотерапия, която цели да унищожи туморните клетки и да подтисне тяхното делене. Не всички хора със заболяването са подходящи за прилагането на този тип терапия и при тях се търси друг подход.
Химиотерапията е основно два вида – неоадювантна, която се назначава преди оперативното отстраняване на тумора, и адювантна, осъществявана след хирургическа намеса, като тя цели да унищожи останалите туморни клетки. Химиотерапия може да се наложи и при случаи на метастазирал рак.
Съществуват различни видове медикаменти, които се дават като част от химиотерапевтичния курс. Те могат да се прилагат самостоятелно или в комбинация. Напоследък по-чест избор на лекуващите лекари е решението за провеждане на химиотерапия преди операцията с цел намаляване на размера на тумора и запазване на по-голяма част от засегнатата гърда при последващата интервенция от хирурга.
Всеизвестно е, че химиотерапията, която е сред основните помощници в битката с рака, върви ръка за ръка със странични ефекти, изразяващи се предимно в липса на апетит, гадене, повръщане, загуба на косата. Затова е съществено преди започването на курса на лечение пациентите да бъдат подготвени как може да се намалят част от неприятните последици от химиотерапията.
Хормоналната, или т.нар. ендокринна, терапия също е избор в определени случаи, тъй като хормоните играят роля в растежа и разпространението на раковите клетки. Значителна част от туморите на гърдата са хормонозависими, което обуславя и прилагането на хормонална терапия. Този вид терапия се включва най-често след провеждането на химиотерапия и по време на лъчетерапия, както и преди или след оперативна намеса.
Бурното развитие на онкологията, включващо по-задълбочено изучаване на рака на млечната жлеза и разработването на нови терапии, даде възможност и за създаването на т.нар. таргетно лечение. То може да бъде осъществявано и заедно с химиотерапия, но разликата е, че то се прицелва в конкретни гени в тумора, за да спре деленето на раковите клетки, както и растежа и метастазирането им.
Таргетната терапия се разделя основно на два вида – чрез моноклонални антитела или чрез малки молекули, които атакуват и различни мишени в раковата клетка. Моноклоналните антитела са създадени лабораторно с цел при попадане в организма на пациента да се насочат към точно определен антиген, който в повечето случаи, когато говорим за рак на гърдата, е протеин на повърхността на раковата клетка.
Изключително бързо развиващ се дял в съвременната онкология е и имунотерапията, която спомага на имунната система да разпознае туморните клетки и да ги унищожи. Тя представлява революционен подход, който се разгръща повече от успешно в редица терапевтични онкологични области и дава шанс за излекуване, ако се започне в ранен стадий на заболяването.
Имунотерапията се базира на разработването на лечения, които активизират имунната система, така че да има силен естествен отговор срещу раковите клетки и те да бъдат унищожени. Фокусът на учените е насочен именно в този дял на медицината, защото една от основните трудности при лечението на онкологичните заболявания е, че раковите клетки имат свойствата чрез различни механизми да се маскират на нормални клетки. Така не могат да бъдат разпознати от имунната система на организма.
Съществуват различни видове терапии, които се базират на принципа на активизиране на имунната система в битката с рака. Основните са т.нар. чекпойнт инхибитори (Immune checkpoint inhibitors), насочени към блокиране на имунните контролни точки, които от своя страна пречат на имунната система да унищожи здрави клетки в организма. Чрез тяхното приложение тя успява да разпознае раковите клетки и да реагира срещу тях.
Други видове имунотерапия са т.нар. моноклонални антитела – протеини на имунната система, създадени лабораторно и предназначени да се свързват със специфични мишени върху раковите клетки. Целта е маркиране на раковите клетки, така че те да бъдат по-добре забелязани и унищожени от имунната система.
Активно се проучват и Т-клетъчните терапии, при които от кръвта на пациента се взимат Т-клетки, те се третират лабораторно и след това се връщат в организма на пациента с цел да атакуват и унищожат раковите клетки.
Гореспоменатите терапии може да се прилагат самостоятелно или в комбинация с друго лечение като химиотерапия или хормонална терапия. Различните форми на имунотерапия могат да се прилагат по различни начини – интравенозно, през устата под формата на хапчета, под формата на крем, който се втрива върху кожата (прилага се основно при много ранен стадий на рак на кожата) и интравезикално – директно през катетър в пикочния мехур. Колко често и колко дълго ще трае имунотерапията зависи от вида рак и от стадия му, както и от реакцията на тялото.
Още не сме свършили, скрол надолу
Лъчетерапията представлява облъчване на засегнатия от тумора участък. Определянето на този вид терапия и нейният вид и дозиране също зависят от стадия на заболяването и специалистите вземат индивидуални решения спрямо отделния пациент. Обикновено лъчелечението се прилага след извършването на операция за премахване на тумора, при която е запазена част от гърдата. Понякога провеждането му се налага и след пълното отстраняване на гърдата (мастектомия), като се прилага в седмичен режим и трае средно от 3 до 5 седмици.
Самото облъчване е кратко, обикновено до 10 минути. Съществуват няколко различни вида лъчетерапия, като тяхното прилагане е строго индивидуално решение за всеки отделен пациент. Основно лъчетерапията се разделя на външна (перкутанна), която е най-често прилаганата, (вътрешна) интраоперативна, която се прилага по време на самата операция, или брахитерапия – процедура за кратко вътрешно облъчване с поставяне на източника на радиация в тъканта на гърдата.
Лъчетерапията е ключова за намаляване на риска от рецидивиране на рака на млечната жлеза. С цел прецизното ѝ провеждане преди започването на курса, както и по време на самата терапия, се извършват серия изследвания.
Важно е пациентите с рак на гърдата да знаят, че страната ни разполага с достатъчно центрове за лъчетерапия и добри специалисти.
Лъчелечението може да провокира странични ефекти, както в общото състояние като лесна уморяемост, така и временни кожни оплаквания около облъчваната зона. За всички тях е препоръчително да се потърси съвет от лекуващия лекар.
Тенденция в съвременната онкология е да се извършват все по-щадящи оперативни интервенции при диагнозата карцином на млечната жлеза, включително съхраняване на засегнатата гърда. Тяхното приложение се развива особено много след навлизането на програмите за скрининг в световен мащаб, които позволяват и по-ранното откриване на заболяването. Редовните профилактичните прегледи са от изключителна важност.
Колкото по-рано е открит ракът на гърдата, толкова по-добри са шансовете за оптимално лечение, в това число и за оперативно решение, запазващо засегнатата гърда.
При решение за хирургична намеса е важно да се извърши предоперативна оценка на статуса на пациента, защото тя е съществена за адекватната последваща терапия. Ключов момент на този етап е провеждането на качествена биопсия. Стандарт в подобни случаи е извършването на биопсия с дебелa игла или т. нар. сore needle biopsy, чрез която се набавя тъканен материал.
Той е нужен за поставянето на точна диагноза, защото дава информация за пълните характеристики на туморната формация, а ако се касае за карцином – за туморната му биология. Чрез него специалистите определят и каква ще е следващата стъпка от комплексното лечение за конкретния пациент и се избягват рисковете от ненужна оперативна намеса. Защото в повечето случаи не следва оперативно лечение, а предоперативна (неоадювантна) терапия.
В определени случаи, особено при по-напреднал стадий на рака, се налага да се извърши тотална мастектомия – премахване на цялата гърда. Екипът специалисти ще прецени дали се налага и отстраняването на всички подмишнични лимфни възли или само на част от тях. Това е важна стъпка, тъй като ракът на гърдата често засяга съседните на млечната жлеза лимфни възли.
Съществуват различни индикации за извършване на мастектомия – голям размер на тумора при малък размер на гърдата, невъзможност той да бъде отстранен в „чисти линии“, инфламаторен карцином на гърдата (рядка, но много агресивна разновидност на карцинома на млечната жлеза), невъзможност за органосъхраняваща операция и други индикации.
Съвсем нормално е след подлагането на подобна тежка, но животоспасяваща интервенция да последват трудни моменти. Когато пациентът е жена, каквито са 99% от случаите, е напълно възможно да се мисли, че загубата на гърдата е равна на загуба на женствеността. Което може да доведе до сериозно отчаяние.
За щастие, днес медицината прилага различни реконструктивни възможности с добър резултат. Съществуват и варианти за временни гръдни протези. Има и различни видове мастектомии, при които, въпреки че се извършва пълно отстраняване на млечната жлезата, се запазва част от кожата, а това позволява и поставянето силиконов имплант.
Още не сме свършили, скрол надолу
Стремежът в съвременната онкология е да се прилагат все повече органосъхраняващи операции при рак на гърдата. При тях се премахва туморът, но се запазва възможно най-голяма част от млечната жлеза. Приема се, че те са възможни при около 2 от 3 жени.
Този вид операции са много по-малко травматични, с по-бързо възстановяване и с далеч по-малко психологически и емоционални предизвикателства пред пациентката в сравнение с процедурата по пълно отстраняване на гърдата. Те обаче се прилагат също при строго определени случаи и зависят от редица фактори – стадий на заболяването, съотношението между обема на гърдата и големината на тумора, вида тумор и др.
Органосъхраняващите операции са различни видове. Според размера на отстранената тъкан могат да бъдат например квадрантектомия – премахване на 1/4 от гърдата, лампектомия (туморектомия) – отстраняване на тумора и част от околната здрава тъкан, както и някои видове мастектомия.
Екипът специалисти преценява дали е възможно и нужно извършването на хистологичен анализ на сентинелен лимфен възел (първият лимфен възел, до който достигат раковите клетки на първичния тумор). Чрез това изследване хирурзите биха могли да изберат да премахнат само стражевия лимфен възел (най-близкия до огнището) и да не пристъпват към радикална лимфна дисекция, т.е. отстраняване на повече или на всички лимфни възли. Тази по-щадяща интервенция намалява и риска от увреждания като лимфедем – подуване на ръката или крака поради затруднено оттичане на лимфата.
Скорошно проучване, проведено от Центъра за комплексно лечение на туморите на млечната жлеза в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, доказа напредъка в органосъхраняващите операции. Данните от случаите на 700 пациентки показват, че дори при множествен рак на гърдата (наличие на повече от един тумор в млечната жлеза) не е задължително органът да се отстранява. Доскоро се смяташе, че наличието на повече от един тумор е категорична индикация за премахването на гърдата.
Проучването на хирурга гл. ас. д-р Славяна Ушева и онколога д-р Йоана Милушева показва, че при правилно подбрана селектирана група от пациенти и правилно изпълнен терапевтичен план мастектомията не е необходима. Друго скорошно проучване на специалисти от научния медицински център Mayo Clinic също доказа, че терапията за запазване на гърдите (включваща лумпектомия, последвана от облъчване на цялата гърда) води до значително ниска петгодишна честота на локални рецидиви при жени с определени видове рак на гърдата.
С други думи, рак на гърдата отдавна не е смъртна присъда. Няма страшно. Просто се грижете за себе си.
Това е текст, който влиза рязко, подава ни стол, за да седнем, защото иска да ни каже нещо, след което го рита и ние оставаме мигащи в пространството да се чудим откъде ни е дошло. Авторката пожела да остане анонимна и ние ужаваме това. Важно е единствено какво има да ни каже.
Плача от година. Имам носни кърпи във всички джобове на всички дрехи. Децата ми спряха да забелязват, че плача. Хората в чакалните по болниците спряха да забелязват, че плача.
Шофьорите на таксита дискретно се правят, че не забелязват, че плача. Даже аз спрях да забелязвам, просто машинално бъркам и вадя салфетките от джобовете. Не съм драматична по природа, не ме разбирайте погрешно.
Просто ми е третият край на света.
Край на света номер 1
В такива моменти всичко се случва много бързо. Отиваш на профилактичен преглед, имате рак, операция, бързо, цялата гърда, бързо, водовъртеж от болници, документи и шок, в който не знаеш къде се намираш. В първите няколко дни на всяко събуждане сутрин се молиш нещата да се заличат с магия и да се окаже, че си го сънувал.
После започваш да свикваш. Просто не искаш да ставаш от леглото. Без да искаш, започваш да мислиш за себе си в минало време. Обичах да нося рокли.
Следват операция, ад, химиотерапия, ад, нямам коса, групи във фейсбук, цвекло всеки ден, нямам вежди и мигли, всички стават безкрайно любезни. Всяко отношение се превръща в съжаление.
Мразя от дъното на душата си изрази като „всичко е урок“, ставам агресивна, като ги чуя. Страданието не е урок. Дръжте си уроците. Не ми обяснявайте.
Не ни се давало повече, отколкото можем да понесем? Понасяме всичко, защото нямаме друг избор. Защото искаме да оцелеем някак. От отчаяние, не защото сме силни. Понасяме до дупка.
В такива ситуации приятелите намаляват. Противно на очакванията, повече помагат хора, които не са ни били толкова близки. Нещата не приключват с операция и химиотерапия, при хормонално зависимия рак се налага и химическа кастрация с лекарства. Яйчниците спират да работят. Всички други жени ми се струват преливащи от естроген. Завиждам им за цикъла, завиждам на дъщеря си, която си купува превръзки. Не понасям да слушам за бебета. Ужасно ми е мъчно точно за естрогена ми, понеже той е диригентът на женствеността – на хубавата кожа, на гъстата коса, на либидото. Всеки ден си го искам обратно. Естроген мой, любими мой, враг мой.
Край на света номер 2
Веднага се сещам за сюжета на „Отива една жена при лекаря“ (а мъжът ѝ си хваща любовница). Помня, че погледнах нагоре инстинктивно и казах на нещото там „Какво още искаш от мен?“
Човекът, който плака със сълзи след операцията ми; който ме караше всяка сутрин да му казвам вместо добро утро „няма да умирам“; който казваше, че е дал обет да не свири на китарата си, докато не вляза в ремисия. Човекът, който винаги е бил прекрасен съпруг и баща и с когото винаги сме се обичали, реши, че месец извънбрачен секс е достатъчно основание да ме зареже веднага след химиотерапията ми, защото „осъзнах, че не съм щастлив“.
Ситуацията, разбира се, е пълно клише. Но абсурдността на момента я прави особено жестока. В първите дни просто не ям и не спя (реването се подразбира). Около месец ми е само мъчно за него, липсва ми физически, не осмислям, не мога да повярвам. Даже котката спира да спи при мен, сигурно не може да понесе толкова мъка.
Преравям интернет, за да я намеря, надявам се да е дебела и грозна. После си казвам, че ако е дебела и грозна, никога няма да го зареже. Влизам в Amazon акаунта му и виждам, че не е дебела – поръчва ѝ подаръци с размер S.
Постоянно се люшкам между биполяритета на чистата мъка и адреналина на злобата. Искам да реве и да се влачи, сънувам как го пребивам с бухалка.
И въпреки всичко съм достатъчно уравновесена, за да не му метна китарата през балкона, защото осъзнавам, че е по-добре да я продам. Изпращам му вместо коледна картичка снимка на статуята на Медуза с отрязаната глава на Персей.
Докато децата се самоотглеждат на намазани филии и Фортнайт, аз успявам някак, наред с непрестанния рев, да ходя на работа, да ходя на психотерапия и даже да вляза в сайт за запознанства. Гледам таро четения в YouTube и леко се пристрастявам. Обвинявам съвпада на Сатурн и Плутон, защото все някой трябва да е отговорен. Слушам Адел и не ме е срам да си го призная.
Край на света номер 3
Една приятелка ми казва „Не знам какви магии правиш на мъжа си, но спри, че попиля света!“
Коронавирус. Весело ми е. Претръпнала съм.
Как пък няма да умра от това. Даже по някакъв извратен начин леко се радвам, че сега целия свят го е страх от смъртта, не само мен. We’re in this together, да видите к'во ми е.
Ако оживея и си сложа нови цици, ще се науча да плувам, заклевам се. Дъщеря ми, като ѝ кажа да си даде бележника, понякога ми отговаря „Мамо, важното е да сме живи и здрави!“ С целия хумор, който е наследила от мен, си няма идея колко е права. Само да сме живи (ако може, и здрави).
Още плача – на филми, на реклами, в банята, докато шофирам. Но все по-рядко. Попадам на фейсбук меме: „2019-та обобщено: Но не умря, нали?“
Точно така. Решавам, че напук на всичко наистина няма да умирам още. Защото вече имам коса и защото животът е прекрасен.
