Атопичният дерматит – какво не знаем за него? Отговори от доц. Гриша Матеев

Има един израз “Излизам извън кожата си”. Използва се, когато вече не можем да се владеем от ярост и сме силно разгневени и раздразнени. Сега си помислете какъв ли ще е животът ви, ако той е обвързан по такъв начин с хроничното заболяване, което имате, че да ви се иска буквално физически да напуснете кожата си.

Вероятно е трудно да си го представите, но хората, живеещи с атопичен дерматит, имат точно такива епизоди. Особено ако болестта при тях е в някоя от по-тежките си форми. 

За щастие в България има достатъчно дерматолози, които могат да помогнат в лечението, базирано на медицински консенсус спрямо най-съвременните терапии и практики в областта. Това гарантира общ и идентичен подход към заболяването, където и да се намира пациентът в страната. По-важното обаче е човек правилно да бъде насочен към дерматолог, а не към други медицински специалисти, за да може да бъде и правилно диагностициран.

За тези и още много важни и по-малко познати страни на това иначе безкрайно разпространено заболяване атопичния дерматит разговаряхме с доц. д-р Гриша Матеев. Срещата ни се състоя в рамките на кампанията “Свободни в своята кожа”, чиято цел е да информира повече хора какво точно представлява атопичният дерматит и защо е важно да бъде приоритизиран от НЗОК.

Всъщност България е единствената страна в Европейския съюз, в която заболяването не се отчита като социално значимо и домашното му лечение не се покрива от Здравната каса. А без адекватно лечение атопичният дерматит се превръща в реална икономическа тежест за обществото, защото пациентите, които страдат от тежките му форми, са с влошена трудоспособност и чести отсъствия от работа.

Ето какво още ни разказа доц. д-р Гриша Матеев за атопичния дерматит:

Какво представлява атопичният дерматит и какви са особеностите му?

Атопичният дерматит е хронично заболяване, което започва обикновено в ранната детска възраст и след един период на влошаване и на утежняване на заболяването към пубертета има голяма вероятност за изчистването му.

Много рядко след пубертета заболяването преминава в т.нар. възрастова форма на атопичния дерматит, а още по-рядко той започва по време на зрелостта и в старческа възраст. Имам и пациенти, придобили атопичен дерматит на 70 години.

Именно този атопичен дерматит, който има по-лоша перспектива от детския, има и терапевтичен, и социален, и здравен проблем. Атопичният дерматит е хронична, сърбяща дерматоза, която протича с клиничната картина на дерматит.

В съвременната дерматология не се прави разлика между дерматит и екзема. Това са синоними. Така че е все едно дали ще кажем “ендогенна екзема” или “атопичен дерматит”, или “конституционална екзема”. Това е едно и също заболяване с над 10 имена в различните дерматологични школи.

Как се отключва? Има ли генетичен фактор?

До голяма степен заболяването се унаследява генетично от някой от родителите или по линия на някой от родителите, може самите родители да не са били болни. Но е възможно да настъпи мутация в конкретния индивид, без да има сведения за атопичен дерматит у предците му. 

Заболяването всъщност представлява комплекс от нарушения. На първо място това е нарушение в синтеза на един белтък в епидермиса – най-горният слой на кожата, който се нарича филагрин.

Това е веществото, което споява клетките в епидермиса и по този начин пречи на т.нар. трансепидермална водна загуба – изпарението на вода през кожата. При тези деца кожата е суха, защото те губят много течности през нея, не само с отделителната система.

Допълнително в патогенетичната верига на заболяване се включват и други нарушения. Като например патологичната активност на Т-лимфоцитите.

Те вместо да отидат да служат на имунитета, правят завой и започват да обслужват алергията – медират алергичните реакции. Има и повишено ниво на определени имуноглобулини, най-вече от клас Е, които са отговорни за голяма част от алергичните реакции. 

Тези деца са много интересни. Не са алергични конкретно към нещо, а отговарят по идентичен механизъм на множество външни дразнения, които се сменят с времето. Да речем, детето може да се е изприщило от ягоди, а пък след няколко месеца да яде ягоди и нищо да му няма.

Погрешно, когато такива деца са малки и не бъдат заведени при дерматолози, веднага се набеждават, че става въпрос за алергия към кравето мляко. И се започва брутална диета, която не помага за оздравяването, а просто прави живота на децата и на майките по-тежък. 

Защо в последните години нараства заболеваемостта?

Това е заболяване, което се среща при малки деца от семейства с добър социален статус. Свързано е с урбанизираната среда и с това, че все по-малко хора живеят близо до природата сред естествените алергени и антигени.

Увеличава се броят на хората в града, които са в контакт с нови синтетични, непознати в природата досега и непознати за нашия организъм антигени и алергени, които играят провокативна роля на фона предразположеностите на индивидите. 

Колкото по-развита е една страна, колкото по-напред е в индустриално отношение, толкова по-висок е процентът на атопичния дерматит, като роля играят и климатичните фактори. По принцип студеното и сухо време провокира рецидивите на атопичния дерматит.

Тези деца се чувстват по-добре през лятото, когато са съблечени. И е факт, че в южните географски области това заболяване се среща по-рядко.

Каква е честотата на заболеваемост у нас?

Няма точна статистика, но се счита, че до 20% от малките деца проявяват някакви форми на атопичен дерматит или пък въобще на понятието “атопия”.

Атопията всъщност е целият синдром, цялата патология в разгънатата ѝ клинична картина. Това е не само атопичният дерматит. Тук влизат бронхиалната астма – много тежко белодробно заболяване, алергичният конюнктивит, алергичният ринит и една много особена клинична изява – т.нар. атопична характеропатия. 

Това са особени деца, а и особени възрастни; хора с особени тежки характери. Особеното при атопика е, че той не се адаптира към околната среда, а иска да промени околната среда, за да му стане удобна. Това са т.нар. диктатори в семейството, те командват и около тях се върти целия живот. 

Има много интересни примери на хора атопици – такъв е бил Адолф Хитлер с тежък атопичен дерматит; тежък атопик с тежка проява на бронхиална астма е бил Ернесто Чегевара. Все хора, които са искали да променят света – дали към добро, или към зло е съвсем отделен въпрос.

Но особеното е, че тези деца, а и като възрастни, са над средното интелектуално ниво – умни, надарени и креативни. Още един пример: Алберт Айнщайн, великият физик, е бил с тежък атопичен дерматит.

Каква е връзката между психическата и интелектуална нагласа и физическата проява?

Тепърва предстои да бъде изследвано. Но на първо място е произходът на тези деца – те са от интелектуални семейства, живеят в урбанизирана среда, където отрано се срещат с наука и изкуство. Освен това са хора, които могат да задълбаят в даден проект или област, и то много повече, отколкото средният интелектуалец. 

Какъв е ходът на диагностика и лечение на атопичния дерматит в България?

Заболяването протича с типична клинична картина. Още преди около 100 години са поставени основните му критерии, като диагнозата се поставя по сбор от тях. Има четири главни критерия и още поне двайсетина второстепенни. Клиничната картина е различна за различните възрастови групи.

При децата най-често това е сочен, везикулозен, мехурчест обрив по бузките, след спукване на мехурите се отделя течност, която засъхва в корички. В пубертета заболяването се локализира в гънките на лактите, на коленете, шията и вече се нарича eczema flexurarum, а в зряла възраст обикновено локализацията е вратът, гърбът, гърдите, страничните части на трункуса. 

Във връзка с различните клинични изяви има широка диференциална диагноза. Заболяването прилича на други заболявания. При децата – на себореен дерматит, на контактен дерматит в двете му форми – иритативен (от раздразване) или пък алергичен, различни форми на хронична екзема… Не са малко тези заболявания. 

Затова има едно основно правило. В България има достатъчно лекари дерматолози за числеността на населението ни и всеки пациент, който има кожна проява, не е нужно да ходи при общопрактикуващ лекар, педиатър, алерголог, а направо да отиде при кожен лекар, след като става въпрос за кожа.

Какво е лечението?

Има различни по тежест форми, а от тежестта зависи и лечението. Българското дерматологично дружество има изграден Консенсус за лечение на атопичния дерматит от 7-8 години, който непрекъснато се обновява във връзка с най-новите постижения в терапията на заболяването. 

Леките форми, особено при деца, но и при възрастни, могат да се лекуват само с емолиенти. Това са козметични средства, които едновременно омазняват и хидратират кожата и ѝ дават комфорт. Съществуват десетки, във всяка аптека има поне 5 различни емолиента на известни козметични гиганти.

Когато заболяването е по-тежко, може да се стигне до прилагане на локални кортикостероиди. Те, приложени от дерматолог и под негов контрол, са напълно безвредни. Като всяко лекарство, и те имат странични ефекти, но не дотолкова, че да бъдат отричани и при нас да идват майки, отказващи категорично на детето да се дават кортикостероиди. 

Няма защо да се измъчват тези дечица. Кортикостероидът им дава комфорт, защото много бързо се справя с острите симптоми на заболяването. Детето не го интересува как му изглежда кожата. То иска да не го сърби. 

Може ли да обясните накратко какво точно представляват кортикостероидите?

Синтетичните кортикостероиди, които навлизат масово в медицината през втората половина на 20 в., представляват най-голямата революция в историята на терапията. Това са хормони, които се синтезират в организма от надбъбречните жлези, но вече могат да се синтезират и технологично. 

Има различни по сила кортикостероиди. Правилото при атопичния дерматит е, че започваме с по-слабите. По-слаб кортикостероид не означава по-лош, а значи, че действа малко по-бавно и има по-малко странични ефекти. Под контрола на дерматолога тези странични ефекти са абсолютно минимизирани и обикновено липсват. 

При по-тежките случаи и при по-възрастни хора се прилагат по-силни кортикостероиди, но от известно време, около 10 години, съществуват лекарства, т.нар. калций-невринови инхибитори, които имат ефекта на кортикостероидите, но нямат техните странични ефекти, понеже действат по друг механизъм. 

Освен това има козметични фирми, които синтезираха толкова хубави емолиенти и козметични средства, че те по ефект могат да съперничат на кортикостероидите. И въпреки това във всеки медицински консенсус във всяка страна локалните кортикостероиди заемат водещо място. 

При някои насложени инфекции се дават и антибиотици. И разбира се, за най-тежките форми сме запазили системите кортикостероиди, особено при възрастни хора.

Освен тях, когато не се достига желаният клиничен ефект, включваме и много по-мощни средства от групите на имуносупресорите и имуномодулаторите, сред които има сериозни лекарства, използвани за лечение на някои туморни заболявания. 

От известно време освен изброените класически средства, вече има и нови много добри препарати. Те са две групи. Едната е на т.нар. биологични средства. Това са моноклонални антитела, които блокират определени звена най-вече от този патогенетичен път на Т-клетките, за който вече разказах, и по този начин прекратяват заболяването. 

В България има регистрирано едно такова средство, то не се поема от Здравната каса, но е регистрирано и е разрешено за употреба. В момента в проучвания са десетки други такива биологични средства – скъпи, но чудесни препарати с доста изчистени странични ефекти. 

И на второ място излизат малките молекули, които имат подобен ефект. Те още не са регистрирани в повечето европейски страни, както и у нас, но чукат на вратата и всеки момент ще бъдат пуснати в практиката. 

Това ли са най-новите терапии?

Да, това са и засега са само за възрастни пациенти с атопичен дерматит, не за деца. И ще променят начина на живот на тези, защото той не е лек и е с много ниско качество. 

Когато изследваме такива медикаменти, се отчитат два фактора: ефективност и безопасност. Под ефективност пак отчитаме две страни: едната е обективното подобрение, а другата – промяната в качеството на живот.

И тези хора наистина имат по-добро качество на живот, защото могат да се наспят, да ходят на работа, да общуват с други хора, да са социално адаптирани, а не изолирани, до което ги довежда заболяването.

Правени са десетки проучвания в тази област, като се сравнява качеството на живот на пациенти с диабет, със сърдечно-съдови заболявания, с неврологични, с психични заболявания, с прогресиращи злокачествени заболявания.

Оказва се, че качеството на живот на пациенти с атопичен дерматит се равнява на това на пациенти със злокачествени заболявания по отношение на социалната изолация, тежките клинични симптоми и трудното адаптиране на хората към социалната среда и живота.